【快訊】2017年美國糖尿病指南頒布
發(fā)布時(shí)間:2016-12-20 08:58:33 | 來源:原創(chuàng) 2016-12-18 郭藝芳 郭藝芳心前沿
2017年美國糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)于今日正式頒布?;谧钚卵芯孔C據(jù),新版ADA指南對多項(xiàng)診斷與治療建議進(jìn)行更新。在心血管病與心血管危險(xiǎn)因素管理方面,其主要內(nèi)容如下:
血壓管理
1. 糖尿病患者每次就診均應(yīng)常規(guī)測量血壓;
2. 多數(shù)糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg;
3. 在不需要過于復(fù)雜治療的情況下,伴有心血管高風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者血壓可控制在<130/80mmHg;
4. 糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)為120-160/80-105mmHg;
5. 血壓>140/90mmHg的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)的同時(shí),應(yīng)立即啟動降壓藥物治療,并逐漸調(diào)整直到血壓達(dá)標(biāo);
6. 血壓>160/100mmHg的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)的同時(shí),應(yīng)立即啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑治療;
7. ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類CCB均可用于糖尿病患者的降壓治療;
8. 合并微量白蛋白尿的糖尿病患者,推薦將最大耐受劑量的ACEI或ARB作為一線降壓藥物;
9. 應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑治療時(shí),需注意監(jiān)測肌酐、腎小球?yàn)V過率與血鉀水平;
10. 血壓>120/80mmHg的糖尿病患者應(yīng)啟動生活方式干預(yù)。
血脂管理
1. 初次確診糖尿病的患者應(yīng)常規(guī)檢測血脂;
2. 啟動他汀治療時(shí)應(yīng)檢測血脂,此后定期復(fù)查;
3. 推薦糖尿病患者積極改善生活方式控制血脂;
4. 甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首選生活方式干預(yù);
5. 甘油三酯≥5.7mmol/L的患者,應(yīng)排除繼發(fā)性血脂異常并考慮藥物治療以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn);
6. 所有確診動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD)的患者,均應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上予以高強(qiáng)度他汀治療;
7. 并存其他ASCVD危險(xiǎn)因素的年齡<40歲的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等或高強(qiáng)度的他汀治療;
8. 不伴其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡40-75歲的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療;
9. 伴有其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡40-75歲的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療;
10. 不伴其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡>75歲的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療;
11. 伴有其他ASCVD危險(xiǎn)因素、年齡>75歲的糖尿病患者,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用中等或高強(qiáng)度他汀治療;
12. 醫(yī)生需要根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整他汀治療強(qiáng)度;
13. 近期發(fā)生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者,應(yīng)考慮應(yīng)用中等劑量他汀聯(lián)合依折麥布治療,合并ASCVD且不耐受高強(qiáng)度他汀治療者亦應(yīng)考慮這種聯(lián)合治療方案;
14. 一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特,但甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀與非諾貝特;
15. 不推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與煙酸;
16. 孕婦禁用他汀。
抗血小板治療
1. 合并ASCVD的糖尿病患者,推薦應(yīng)用阿司匹林(75-162mg/d)進(jìn)行二級預(yù)防;
2. 合并ASCVD的糖尿病患者若對阿司匹林過敏,應(yīng)予以氯吡格雷(75mg/d)治療;
3. 急性冠脈綜合征患者應(yīng)接受至少1年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療;
4. 年齡≥50歲并伴至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素(早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿)的糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,若不伴出血高危因素應(yīng)考慮接受阿司匹林治療;
5. ASCVD風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加的患者不推薦阿司匹林治療;
6. 伴有多種其他ASCVD危險(xiǎn)因素但年齡<50歲的患者,需根據(jù)患者具體情況決定是否予以阿司匹林治療。
冠心病篩查與治療
1. 不推薦在無相關(guān)癥狀的糖尿病患者中常規(guī)篩查冠心病;
2. 存在以下癥狀者應(yīng)考慮進(jìn)行冠心病篩查:不明原因呼吸困難、胸部不適、頸動脈雜音、短暫腦缺血發(fā)作、卒中、間歇性跛行、外周動脈疾病或心電圖異常(如異常Q波);
3. 確診ASCVD者應(yīng)予以阿司匹林與他汀治療,并考慮應(yīng)用ACEI治療;
4. 心肌梗死患者應(yīng)接受至少2年的b受體阻滯劑治療;
5. 病情不穩(wěn)定的心衰患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物治療;
6. 病情穩(wěn)定的充血性心衰患者,若eGFR>30mL/min,可應(yīng)用二甲雙胍治療,但病情不穩(wěn)定或因心衰住院的患者不推薦應(yīng)用。
一年一度更新的ADA指南在國際上具有廣泛影響力,但該指南是針對美國人群制定的,不宜照搬到我國。中國相關(guān)指南應(yīng)成為我們臨床實(shí)踐的唯一參考。
郭藝芳,現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院副院長。兼任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委、中國高血壓聯(lián)盟理事、中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會預(yù)防學(xué)組委員、中國老年醫(yī)學(xué)會高血壓分會副會長、河北省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會主任委員、河北省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)醫(yī)師分會主任委員、河北省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會常委等職。